2020「拿到」诺奖的疾病,2030或许会从世界上消失

来源:万物科学说明书

如果要给2020年写一份年度总结,任何一篇文稿里都不会缺少COVID-19的身影。新型冠状病毒的出现以及其导致的急性呼吸系统综合征造成了全球范围的巨大健康挑战,对公共卫生问题产生了深远的影响。

就在新冠肺炎传染病席卷全球的时候,另一种全球性质的传染性疾病——丙型肝炎也势如破竹地进入了人们的视野。2020年的诺贝尔生理学或医学奖颁给了发现丙型肝炎病毒(HCV)的Harvey J。 Alter、Michael Houghton和 Charles M。 Rice,在这一年,关于丙型肝炎的研究也再上了一个新台阶。 

全世界约有7100万人患有感染HCV,而这其中能够被确诊的患者只有很少一部分(可能只有20%)。不断升级的肝脏疾病负担每年导致约40万人死于肝衰竭或肝癌,据估计,未来每年还会有175万人新感染HCV。世界卫生组织曾经大胆制定了2030年在全球范围内消除丙肝的目标:治疗率达到80%,新发感染率降低90%,相关死亡率降低65%。不得不说,这是一个十分艰巨的任务。

在新冠肺炎的背景下,大家难免担心至今没能被彻底控制的疫情会对丙肝以及其他传染病的消除和治疗工作产生影响。但事实上,2020年丙肝消除工作依然在稳步推进,取得的一系列成果正在成为实现最终消除目标的可靠基石。

HCV的筛查和治疗

HCV依靠血液、性和母婴传播,潜伏期长,导致大部分的患者根本不知道自己已经被感染,能够确诊并接受治疗的丙肝患者可能只有总数的7%-26%。因此,进行大规模筛查是消除丙肝的第一步。

大规模筛查发现的HCV抗体阳性患者需要再次进行HCV RNA检测,最终确诊的丙肝患者再由医生开具处方进行治疗,治疗过程中需要不断随访,达到治愈后还需要考虑复发或者再感染的可能性。而在护理级联的过程中,每一步都会发生大量的患者流失。

面对这些问题,埃及可以说交出了世界级的优秀答卷。 

埃及是全球HCV负担最高的国家之一。20世纪50至80年代,很多埃及人民为了治疗血吸虫病接受过静脉注射。由于当时卫生水平较低,大家的传染病预防意识也很薄弱,大量重复使用的针头等设备成为了HCV传播的帮凶。某些地区的HCV血清阳性率甚至高达40%。

2014年-2017年,埃及国家控制病毒性肝炎委员会制定了丙肝消除策略,为超过200万人提供了免费的HCV治疗。在结束了已知确诊患者的治疗之后,委员会在2018年推出了国家HCV筛查计划,对6250万目标人群进行了为期7个月的筛查。

筛查分为HCV抗体筛查、HCV RNA筛查和直接抗病毒治疗相关测试三个阶段,每个阶段包括由医生和护士组成的5800至8000个治疗小组。从筛查到开始治疗所需的时间很短,平均在10天左右,最多不超过30天,节约了大量等待检测结果、医院转诊所需的时间,也因此有效减少了患者流失。 

接受治疗的确诊患者比例高达92%,简直称得上是“难以置信的成功”。直接抗病毒药物的有效性和安全性已经在临床和实践中被多次证实,大部分患者的治愈率是99%-100%。而曾经高昂的治疗费用也在政府支持下变得不是那么难以接受,每位确诊患者的全部筛查费用是85美元,达到治愈所需的费用是130美元。

埃及HCV筛查和治疗计划的成功充分证明了,即使是HCV流行率高的中低收入国家,也可以建立起有效的消除模式,消除丙肝并不是不可能的任务。

关注特殊人群

边缘化程度较高的人群(比如注射毒品的人群)是感染HCV的高风险人群,但是他们往往就医困难或不想就医。针对这类人群的特点,需要采取新的策略来加强筛查和护理级联,以便这些患者能够顺利被确诊并治愈。

传统的护理模式需要患者自行前往医疗中心就医。患者需要自行和医疗中心进行预约,初步检查之后再转诊到专科医生接受进一步检查,然后才能获得处方。对于边缘化程度较高的患者来说,即使他们愿意主动就医,暂且不提每次在医院检查时候像无头苍蝇一样乱转的窘迫,只是从住所到医疗中心的多次往返就让人头疼的。

于是研究人员开始探索“走出去”的方法,尝试使筛查不拘于在医疗中心,也不止专科医生才能给患者开具处方,以求更高的治疗效率和更低的患者流失率。 

英格兰的一项研究比较了以药房药剂师为主导的护理模式与传统护理模式对接受阿片类药物替代治疗患者的区别。在药剂师主导的护理模式中,患者在药房由药剂师进行筛查和处方,之后的护理也都由药剂师进行。

在这项随机分组试验中,确诊感染HCV的患者随机接受药剂师护理(n=341)或医疗中心的常规护理(n=338),接受药剂师护理的感染者诊断和治疗率(64% vs 41%)、治疗发生率(33% vs 17%)、治疗完成率(32% vs 17%)和治愈率(29% vs 13%)都要高于接受常规护理的患者。

这项研究说明,通过药房药剂师提供HCV护理可以改善患者的参与度,使患者更容易接受检测和治疗,并且保持较高的治疗成功率。我们有理由相信,根据不同国家和地区的特点将这一模式做出相应改进,一定可以为消除丙肝贡献更多的力量。

直接抗病毒药物的预防能力

在北美地区,由于阿片类药物的流行,越来越多的器官捐献者可能已经感染了HCV。如果在不采取任何措施的情况下进行器官移植,接受器官移植的患者将陷入巨大的HCV感染危机。而2020年发表的一项研究成果,让所有可能接受器官移植的患者把心放回到了肚子里。

在这项单臂试验中,30名未感染HCV的患者接受了来自HCV感染者提供的实体器官,他们在移植前6-12小时开始接受直接抗病毒药物的预防性治疗,一直持续7天。移植后14天的时间内,共有21位接受者(67%)检测到了低水平的HCV病毒血症,但这只是暂时的,治疗完成后12周,所以有接受者都达到了预防HCV感染的主要终点。 

这项高度创新的研究结果或许能够消除将HCV感染器官移植到未感染HCV受体的伦理问题。但是丙肝消除面临的困境不仅如此,还有诸多感染HCV的高危特殊群体(比如孕妇,偏远山村的集中感染等)需要关注。这些困境不断地提醒我们,公共卫生战略对改善HCV感染和帮助特殊群体获得医疗服务的重要性。

我们与HCV奋战至今,取得的成果是值得骄傲的,但是距离消除丙肝的目标还有很大差距。罗马不是一日建成的,任何一种大型传染病的消除都需要全世界人民的共同努力。相信在不久的将来,人类一定能战胜病毒。

参考文献:

[1]https://www.nature.com/articles/s41575-020-00392-3

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